Les manipulations vertébrales

Docteur Marc Perez

Le Docteur Marc Perez est médecin généraliste depuis trente ans. Sa pratique est orientée vers les médecines naturelles (acupuncture, homéopathie, mésothérapie, auriculothérapie, phytothérapie, aromathérapie). Il est spécialiste de médecine du sport et médecin ostéopathe.

Il est diplômé de l'Hôtel-Dieu de Paris, où il est attaché dans le service de médecine physique du Docteur Maigne. Téléphone 01 42 34 82 17. Il participe en Formation Médicale Continue à beaucoup de congrès du Gemo et du Siemap Breton.

Il est enseignant, moniteur et responsable technique pour le Diplôme Inter Universitaire de Paris Hôtel-Dieu. Il est enseignant, moniteur et vice-président de l'AFMO avec les Docteurs LP Rosati et Gérard Hatesse et Rime. Il fait des articles pour la revue de Médecine Vertébrale.

Le Docteur Marc Perez utilise les techniques suivantes pour traiter le stress, l'anxiété, la dépression et la douleur:

  • Huiles Omega
  • Acupuncture, Mésothérapie
  • Auriculothérapie
  • Yoga et respiration abdominale
  • Harmonisation, Cohérence cardiaque
  • Conseil de sport à pratiquer chez soi
  • Simulation d'aube et luxthérapie
  • PNL et assertivité

De plus, le Docteur Marc Perez est attaché dans le service du Docteur Jean-Yves Maigne à l'Hôtel-Dieu de Paris, où l'on peut vous proposer si pathologie compliquée et lourde, des consultations spéciales du Coccyx (Docteur Jean-Yves Maigne), des traitements électrothérapiques, de la kinésithérapie de qualité, des infiltrations articulaires sous radiologie (Docteurs Rosati et Guedj), des consultations avec des confrères allant des rhumatologues au rééducateurs et des avis chirurgicaux si nécessaire.

Des consultations de fibromyalgie et des douleurs chroniques sont assurées par les Docteurs Perez, Rosati, Hatesse et Levy et une consultation par le Professeur Hamonet, spécialiste de la maladie orpheline d'Ehlers-Danlos (ou hyperlaxite). Téléphone 01 42 34 82 17.


... à savoir ... important ... et ... pratique

Un traitement en ostéopathie médicale nécessite de 2 à 6 séances avec 4 à 8 jours d'intervalle entres les consultations. Il est parfois nécessaire de faire des injections de Xylocaïne dans les muscles très endoloris (Travell et Simons) rarement des infiltrations dans les articulations enflammées.

Une réaction douloureuse après la première séance est fréquente (prendre paracétamol et bains chauds). Aucun effort ne doit être fait dans les trois jours qui suivent la manipulation.

Le sport ne peut être repris qu'après avis médical.

Un minimum d'exercices doivent être pratiqués pour prévenir la récidive de la douleur. Cette gymnastique vous sera apprise à la consultation par le médecin du sport ostéopathe ou par prescription kinésithérapie. (voir "Journal d'un lumbago aigu" et divers articles dans la Revue de Médecine Vertébrale)

L'ostéopathie traite la colonne vertébrale mais aussi les bras (épaule, coude, main) et les jambes (hanche, genou, pied) et tous les muscles du corps par méthode myotensive et Jones. Les organes ou viscères sont également traités par méthode viscérale (Bobigny, Barral et Mercier).

Il est conseillé de disposer de radiographies standard au préalable, d'effectuer les manœuvres avec beaucoup de douceur, précédées d'un test pré-manipulatif par mise en tension des muscles cervicaux.

Ces traitements seront, selon le cas, des mobilisations douces, lentes et répétitives des articulations, suivies de craquements parfois, mais surtout traitement par raccourcissement du muscle (Jones) et étirement myotensif (Mitchell), et très souvent réflexothérapie chinoise (acupuncture, shiatsu) et germanique (traits tirés) et reboutage et décordage (Moneyron).


Historique

Leur pratique existe depuis l'Antiquité mais c'est durant la 2ème partie du 19ème siècle que les techniques manipulatoires, ostéopathie et chiropraxie, ont été mises au point aux Etats-Unis.

A cette période, une conception humorale de la maladie régnait au sein de praticiens américains de la santé.

On avait admis la souffrance du rachis, et certains pensaient que par l'intermédiaire de ses structures nerveuses et des perturbations humorales qu'elles entraînaient, elles favorisaient l'apparition de maladies générales ou viscérales.

Un médecin issu de cette pratique médicale, le Docteur Still, a créé l'ostéopathie. Il pensait que la maladie trouvait son origine dans le corps et que le corps devait la guérir de lui-même.

  • Pour l'ostéopathie, la lésion de base est une perte de mobilité, souvent associée à un blocage en mal position dite "dysfonction somatique"; la manipulation à appliquer, est celle qui redonne la mobilité perdue.

  • La chiropraxie fut aussi mise en places aux Etats-Unis, 20 ans après l'ostéopathie par un non médecin, Monsieur Palmer. Il conçut cette technique avec comme objectif une thérapie manipulatoire autant préventive que curative. Cependant, les techniques n'étaient pas comparables avec l'ostéopathie. Elles étaient plus directes et brutales. Pour Palmer, l'irritation des nerfs rachidiens favorisait l'apparition d'une maladie sans intermédiaire humorale. Pour la chiropraxie traditionnelle, la lésion de base est une subluxation vertébrale de "fixation".

Les idées sont modifiées avec le temps, mais il faut reconnaître que la plupart des chiropracteurs pensent encore pouvoir s'occuper de toutes les pathologies en traitant le rachis, et certains pensent d'ailleurs que la charnière cranio-rachidienne commande tout, et qu'il suffit de la traiter pour tout régler.

La manipulation doit donc faire parcourir à la vertèbre déplacée le chemin inverse, lequel chemin définit la zone d'impact et la direction spécifique.

Ceci a son importance notamment dans les effets secondaires des manipulations. Nous en reparlerons plus loin.

Depuis l'amélioration des connaissances médicales, les définitions se sont affinées:

L'ostéopathie s'intéresse au micro-mouvement articulaire et au jeu articulaire physiologique, elle utilise des mouvements plus indirects et se permet des manipulations d'organes autant que du squelette (rachis et articulations)

La chiropraxie passe par une manipulation, un ajustement articulaire ou rachidien par action directe, elle associe le traitement du rachis pour toutes les pathologies.

En France, le premier enseignement universitaire de médecine manuelle a été mis en place en 1970 par le Docteur Robert Maigne, qui ayant appris les techniques structurelles en angletere par un Americain Myron BEAL, décide de les rationaliser, les médicaliser, les rendre reproductibles, et les adapte à la réeducation médicale. Il met en place le concept de la non-douleur et du mouvement contraire. Il découvre le Syndrome cellulo périosto myalgique métamérique et unilatéral asocié au DDIM par l'examen comparatif de la peau du muscle et des articulations. Il établit un syndrome métamérique d'étage et cherche une douleur rachidienne avec dérangement intervertébral mineur DDIM correspondant et unilatéral.

Henri Cardin et Yvon Lesage ont amelioré les manipulations des membres supérieurs et inférieurs. Jean-Yves Maigne a demontré par ses dissections anatomiques sur cadavres le rôle des branches postérieures des nerfs rachidiens dans les différents sybdromes décrits par son père, Robert Maigne. Il a aussi fait des expérimentations pour comprendre le mécanisme des mobilisations et des manipulations. Il a décrit les trois cercles de la douleur et explore la pathologie mal connue du coccyx.

Nous avons, au contact des autres écoles, assimilé le travail neuromusculaire d'étirement myotensif de Mitchell et le raccourcissement musculaire de Jones.

Nous sommes très intéressés par les travaux de J. Travel et D. Simons aux Etats-Unis, qui ont décrit les triggers points et leur douleur projetée. Actuellement les attachés du service sont passionnés par les douleurs chroniques et font de la recherche sur la fibromyalgie et les troubles posturaux que l'on traite par leur entrée oculaire, dentaire ou podale. De nombreux attachés pratiquent la méthode Marsman.


Mode d'actions

  1. Une action sur les corps vertébraux, en les mobilisant l'un par rapport à l'autre et en faisant varier la pression intra-discale.

  2. Une action sur le disque intervertébral.

  3. Une action sur les articulaires postérieurs, point d'impact très probablement important, avec la perception d'un bruit de craquement, qui proviendrait d'un écartement brusque de ces articulations, par un phénomène de cavitation et de bulles d'azote mises en torsion. Cette action concerne autant les capsules articulaires que le dégagement éventuel d'une franche synoviale ou qu'une modification du contact cartilagineux des deux facettes, pour certains une rupture d'adhérence fibreuse intra-articulaire apparue après une poussée congestive d'arthrose.

  4. Une action sur les muscles paravertébraux : ce qui constitue probablement la cible la plus importante, car elle est très souvent source de contracture réflexe. La manipulation exercera une décontraction par étirement direct du muscle, mais aussi, peut-être, par une action sur les capsules articulaires et un inhibiteur sur la contracture.

  5. Une action sur la douleur: il y aurait un effet antalgique propre, indépendant de toute action mécanique vertébrale.

  6. Un effet placebo : la perception d'une "remise en place", d'un craquement brusque et probablement aussi la prise en main par le thérapeute permettent d'optimiser le résultat.

Il y a donc nécessité de poursuivre les études pour connaître au mieux l'action réelle d'un geste de ce type. Le Docteur Maigne avait proposé dès 1965 une règle empirique d'application, qui est la règle de la non-douleur et du mouvement contraire.


Les indications

Ne sont manipulables que les douleurs vertébrales liées à une souffrance mécanique et présentant une mobilité vertébrale libre dans au moins trois des six directions fondamentales.

Le traitement par manipulation à visée antalgique ne s'adresse qu'à des affections bénignes.

L'indication générale des manipulations vertébrales est représentée par deux ou trois pathologies :

  • le dérangement intervertébral mineur
  • le syndrome cellulo-téno-myalgique du Docteur Maigne, avec ces douleurs projetées à distance
  • les contracture musculaires après avoir éliminé une origine rachidienne.

Une radiographie du rachis est médico-légalement nécessaire avant toute manipulation.


Les contre-indications

Elles sont d'ordres multiples:

  • Liées au patient: ne manipuler un patient qu'avec son accord éclairé et après lui avoir expliquer les risques.

  • Liées au manipulateur: il doit avoir une compétence élevée dans le domaine.

  • Absolues et liées à la pathologie: il ne faudra pas manipuler des patients à pathologie connue des artères vertébrales, les affections ostéo-articulaires rachidiennes d'origine discale, tumorales, infectieuses, inflammatoires.

  • Relatives et liées à la pathologie: il est souhaitable de ne pas manipuler des patients à ostéoporose avérée, avec des rachis très enraidis par hypertose vertébrale engainante ou arthrose exubérante, ou scoliose sévère.

  • liées à l'hyperlaxite ligamentaire du patient, personnes trop souples, et surtout les contorsionnistes de la maladie rare d'Ehlers-Danlos, qui est une contre-indication formelle aux manipulations.

Les patients ayant un canal rachidien étroit ou rétréci, les cervicalgies secondaires à des traumatismes bénins récents de moins de six semaines pour ne pas intervenir sur des lésions qui seraient passées inaperçues au moment de l'impact, les enfants de moins de quinze ans, les pathologies musculaires organiques (myopathies), les troubles vertigineux non expliqués.

On peut noter un cade de patients, pour lesquels il existe une non-indication : les fibromyalgies, certains syndromes psychiatriques, certaines affections neurologiques. Cette liste de contre-indications peut paraître longue et cependant il est nécessaire d'en tenir compte pour réduire au maximum les accidents post-manipulatoires.

S'il y a contre-indication, nous pouvons donc faire:

  1. des mobiliations, ou TGO (Traitement Global Ostéopathe)
  2. des massages avec des huiles essentielles
  3. des techniques musculaires Jones et Mitchell
  4. des techniques réflexes chinoises ou germaniques
  5. du reboutage et du décordage (Moneyron)

S'il y a un problème psychique:

  1. relaxation et yoga, respiration
  2. cohérence cardiaque
  3. alimentation diététique et Oméga 3
  4. traitement par la lumière et simulateur d'aube
  5. sport et gymnastique, etc ...

Examen clinique

Il y a plusieurs points à analyser:

  • La détermination de la direction douloureuse par étude de la mobilisation passive du rachis.

  • La recherche d'une direction douloureuse si les mouvements douloureux s'effectuent dans plus de trois des six directions possibles (flexion, extension, latéro-flexions droit et gauche) la manipulation est contre-indiquée.

  • La recherche de l'absence de direction douloureuse : il existe des cas où tous les mouvement sont indolores : le choix de la manipulation s'effectue en fonction du mode d'action présumé sur le segment mobile.

  • le blocage en fin de course : s'il n'existe aucun craquement, on dit que la manipulation "ne passe pas" et cette constatation ne doit pas conduire à poursuivre les gestes manipulatoires.

Résultats:

Le soulagement réel doit apparaître après deux ou trois séances, mais cinq à huit séances sont le plus souvent nécessaires pour résoudre les troubles fonctionnels.

Pour en savoir plus:
Comment se déroule une consultation d'ostéopathie à l'Hôtel-Dieu de Paris chez J.Y Maigne.


Complications

Des manipulations dorsales et lombaires sont jugées très rares, bien qu'il n'existe pas de publications sur l'ensemble de leurs risques.

1. Complications avec signes neurologiques:

Une quarantaine d'observations ont été publiées sur les syndromes de la queue de cheval post-manipulations : les patients ayant un âge moyen de 40 ans, sont des hommes dans la plupart des cas. Une constante est l'apparition des symptômes douloureux, soit immédiatement après la manipulation, soit retardée de quelques heures à 24 heures. Dans ce cadre particulier, on a cependant retenu sa responsabilité dans des symptômes apparus jusqu'à trois semaines.

On a noté des fractures tassements, des aggravations de symptomatologie de canal étroit, mais surtout l'apparition de radiculalgies, parfois d'une radiculalgie paralysante sur des patients lombalgiques, et c'est probablement la complication la plus fréquente post-manipulations d'ailleurs très peu publiée.

2. Complications ostéo-articulaires sans signes neurologique:

Fracture, luxation, entorse, recrudescence des rachialgies, souvent considérées comme de simples incidents.


Accidents graves

Ils surviennent essentiellement après manipulation cervicale. Les causes vasculaires dominent : le plus souvent dans le territoire vertébro-basilaire (160 cas publiés) et 13 accidents vasculaires cérébraux. Sur les 160 patients publiés, on note 29 décès, 86 avec séquelles définitives, et 44 guérisons, seuls 6 sont d'évolution inconnue.

Ces accidents concernent surtout des femmes jeunes (âge moyen 38 ans), sans antécédent particulier, consultant pour des douleurs ou des raideurs de nuque et parfois pour des causes fantaisistes (rhume des foins ...). Dans 82% des cas où le mouvement a été publié, c'est la rotation qui est la cause essentielle de ces accidents.

Les auteurs notent la nécessité de poser le diagnostic et de prévoir le traitement au plus tôt car les signe cliniques apparaissent dans les secondes qui suivent la manœuvre pour 70% d'entre eux, et les 30% restants dans moins de 24 heures.

Le nombre de 200 cas publiés est très nettement sous-estimé. D'après les auteurs, un cas sur dix serait publié.

Afin d'éviter ces problèmes, nous ne pratiquons plus de manipulation sèche en rotation cervicale et privilégions les autres techniques et les autres médecines naturelles : acupuncture, harmonisation, phytothérapie, aromathérapie, mésothérapie, relaxation, yoga, cohérence cardiaque, diététique (Oméga 3), luxthérapie, gymnastique guidée, sport régulier, PNL, assertivité, psychothérapie, etc ...


Cas les plus fréquents

  • Céphalées et migraines unilatérales
  • Douleurs de la mâchoire et de ses muscles
  • Douleurs du cou et des yeux
  • Douleur et blocage des épaules
  • Capsulite rétractile de l'épaule
  • Dorsalgies
  • Entorses costales
  • Douleurs de la cage thoracique
  • Syndrome de Maigne
  • Pubalgie, douleur périnéale
  • Coccycodynies
  • Douleur du bassin et des sacro-iliaques
  • Douleur des membres supérieurs et inférieurs
  • Traumatologie du sport, entorses et luxations
  • Douleur musculaires de la femme enceinte
  • Plagiocéphalie du nourrisson
  • Nausée, vomissement, reflux du nourrisson
  • Scoliose de l'adolescent
  • Syndromes myofasciaux musculaires, trigger points
  • Troubles de la vision et de la mastication
  • Troubles de l'équilibre, pseudo-vertiges
  • Pathologie du pied, podologie rhumatologique et sportive